상병수당 2단계 근로활동불가 모형5 경기 용인시, 전북 익산시

 

 

 

 

 

 

 

 

지원대상

 

 

기본자격

 

✅ 거주지

• 경기 용인시, 전북 익산시에 거주하는 취업자
• 또는 해당 지역 내 사업장에서 일하는 근로자

✅ 연령

• 만 15세 이상~만 65세 미만

✅ 국적

• 대한민국 국적자
• 단, 국내 체류 외국인 중 다음에 해당하는 경우 예외적으로 지원 대상자 인정

예외적 지원 대상자로 인정되는 체류 외국인

1. 대한민국 국민과 혼인 중인 사람

2. 대한민국 국민인 배우자와 이혼 또는 사별한 경우 대한민국 국적을 가진 직계존비속을 돌보고 있는 사람

3. 난민법에 따라 난민으로 인정된 사람의 경우 

 

✅ 소득

• 가구 소득이 기준중위소득 120%(소득하위 50%) 이하인 경우
• 근로활동불가기간 초일이 속하는 월의 전월 1일 기준

가구원 기준

1. 신청인과 동일 주민등록표에 기재된 민법상 2촌 이내 가족

2. 배우자 및 만 25세 미만 자녀, 피부양자 세대 동일 건강보험증 상 비동거 가족

 

▸기준중위소득 알아보기

2024년 건강보험료 소득판정기준표, 기준중위소득

 

✅ 재산

• 신청인이 속한 가구의 주택, 건물, 토지 등 재산 합산액이 재산과표액 기준 7억 원 이하인 경우 
• 종중재산·마을공동 재산·그 밖에 이에 준하는 공동 목적의 건축물 및 토지는 제외
• 근로활동불가기간 초일이 속하는 월의 전월 1일 기준

▸재산세 과세표준액 기준 알아보기

시가표준액 조회

 

 

취업자

 

✅ 건강보험 직장가입자

• 입원 초일 포함 직전 1개월간 가입자격 유지 시 인정

✅ 고용보험 또는 산재보험 가입자  

• 입원 초일 포함 직전 1개월간 가입자격 유지 시 인정
• 18개 직종 노무제공자, 플랫폼 노동자, 예술인, 임의가입한 자영업자 포함
•  일용근로자의 경우 근로활동불가기간 초일 포함 직전 1개월 중 10일 이상 고용보험 또는 산재보험 가입 시 인정

노무제공자

보험설계사	신용카드회원모집인	대출모집인
학습지교사	방문강사	택배기사
대여제품방문점검원	가전제품배송·설치기사	방문판매원
화물차주	건설기계조종사	방과후학교 강사(초·중등)
퀵서비스기사	대리운전기사	소프트웨어 기술자
어린이 통학버스 기사	관광통역 안내사	골프장 캐디 등

 

 

✅ 자영업자

• 사업자등록 유지기간 및 매출 기준 모두 충족 시 인정

사업자등록 및 매출

1. 사업자등록 : 근로활동불가기간 초일 포함 직전 3개월 동안 사업자등록 유지

2. 매출 : 근로활동불가기간 초일이 속한 직전 3개월 월평균 매출액이 206만 원 이상

• 단, 1단계 시범사업 기간 동안 한시적으로 전 3개월 중 1개월 이상 매출이 206만 원 이상인 경우 대상자로 예외 인정한다
• 전 3개월이 2023년도에 해당되는 경우에는 1개월 이상 매출이 201만 원 이상인 경우 대상자로 에외 인정

 

 

지원제외자

 

✅ 입원 초일 기준으로 다음에 해당하는 자는 상병수당 신청 불가

• 공무원 및 국공립학교 교직원 (법정 유급병가 및 유급휴직 보장)
• 질병 목적 외 휴직자 (육아휴직 등)
• 고용보험 급여 수급자 : 실업급여, 출산전후 휴가급여, 육아휴직급여
• 산재보험 휴업급여 또는 상병보상연금 수급자
• 기초생활 생계급여, 긴급복지 생계지원 수급자, 자동차보험 적용자
• 건강보험 급여정지자 (군 복무자, 교도소 수용 중인 자 등), 주민등록 말소자 등
• 해외 출국자
  
  

 

질병·부상 범위 및 제외대상

 

질병·부상 범위

 

✅ 업무와 관련 없는 질병 또는 부상으로 연속 3일 이상(대기기간 3일) 동안  입원하고, 해당 질병·부상에 대해 입원 또는 외래진료를 받은 경우 상병수당 신청 조건이 됩니다. 의료기관 유형 및 소재지역은 제한이 없습니다. 단, 조산원과 요양병원은 해당되지 않습니다.

 

외래 진료 인정범위

 

✅ 입원과 외래 진료의 진단명은 동일해야 합니다.

✅ 입원 초일(대기기간 1일 차)로부터 3개월 이내의 진료내역만 인정됩니다.

✅ 1주당 외래 진료 횟수 최대 2회까지 인정됩니다.

예외 인정범위

아래 병명의 경우 입원 초일로부터 1년 이내까지 인정하고 외래 횟수 제한 없이 인정됩니다.

1. 건강보험 산정특례로 등록된 암

2. 희귀 질환

3. 중증난치질환

4. 중증화상질환자 

 

 

 

제외대상 

 

✅ 질병 치료 및 필수 기능 개선을 위한 진료가 아닌 경우( ex) 미용목적 성형수술 또는 시술)

✅ 출산 관련 진료건으로, 합병증 등이 발생하지 않은 경우

✅ 질병·부상의 진단 및 치료를 목적으로 검사 또는 수술(시술)을 하지 않고, 단순 증상만 호소하는 경우

 

 

 

지원내용

 

✅ 입원의 원인이 된 질병 또는 부상의 치료를 위한 입원 및 외래 진료일 수(대기기간 3일 제외) 동안 일 47,560원(2024년 최저임금의 약 60%) 지급됩니다. 단, 해당 금액은 2024년 1월 1일 이후 지급일부터 적용하며, 그전까지는 일 46,180원을 적용합니다.

예시

*️⃣척추 수술로 4일간 입원한 근로자가 이후 7일 동안 해당 척추 질환과 관련된 외래진료를 받은 경

• 11일 - 3일 = 8일 
• 8일 × 47,560원 상병수당 지급

 

✅ 사업장 유급 병가기간, 유사 제도 수급기간 등이 있는 경우 해당 기간은 제외하고 지급합니다.

 

✅ 1년 동안 최대 90일까지 지원 가능

지원기간 내 상병이 여러 건 발생한 경우 모두 지원 가능

ex) 22.8월에 A질병으로 3일 입원+7일 외래진료를 받고, 23.2월에 B부상으로 7일 입원+7일 외래진료를 받은 경우

• A질병 10일 - 3일 = 7일
• B부상 14일 - 3일 = 11일 

 

 

 

상병수당 지원절차 및 신청방법

 

 

▸상병수당 2단계 지원절차 안내

상병수당 2단계 지원절차 근로활동 불가모형, 의료일수모형

 

 

의료이용 증빙서류 발급

 

✅ 의료기관에 방문하여 전체 의료이용일에 대한 증빙서류 발급

이용내역	보험자격(자동차보험 등) 및 진료일자 확인 가능 서류	진단명 등 진료내역 확인 서류
입원	진료비 납입확인서(또는 진료비 계산서·영수증)	진단명 포함 입원요약지 또는 입퇴원기록지
외래		진단명 포함 외래 통원치료확인서 또는 진료확인서

 

상병수당 신청방법 및 제출서류

 

✅ 상병수당 신청

• 신청자 본인 또는 대리인
•  대리인이 없고 중한 상병으로 본인 신청이 어려울 경우 상병수당 진단서 발급 의료기관 또는 사업장에서 신청이 가능합니다. 단, 이 경우에는 홈페이지 신청을 할 수 없습니다.

✅ 신청방법

• 국민건강보험 홈페이지(민원 여기요 > 개인민원 > 보험급여 > 상병수당 신청)
• 관할 지사( 용인서부지사, 익산지사 ) 방문, 우편 또는 팩스(FAX)

 

상병수당 신청 바로가기 👆

 

 

✅ 신청기한

• 관할 지사 도착일 기준 대기기간이 속한 입원 건의 퇴원일로부터 60일 이내 

✅ 구비서류 제출

• 상병수당 신청서 및 개인정보 수집·이용·조회 동의서(가구원 용)
• 가족관계증명서
• 의료기관이 발급한 의료이용 증빙서류
• 자영업자인 경우 사업 활동 및 매출신고서, 매출증빙서류

입 초일이 속한 달의 전월 매출로 아래 자료만 인정

1. 신용카드 전표

2. 현금영수증 전표

3. 세금계산서

• 사업장 근로자만 해당되는 근로중단확인서

1. 상병수당 신청기간 동안 근로 중단 및 보수미지급 내역

2. 사업주가 직접 작성을 합니다. 

3. 대표가 직접 작성하기 어려운 경우

• 인사·복무 담당 부서
• 신청인이 근무하는 해당 부서에서 작성하고 사업장 직인을 찍어 제출이 가능합니다.

• 대리인 신청 시 : 위임장, 가족관계증명서 등 추가 구비서류 필요

1. 위임장

2. 신청인 신분증 사본

3. 대리인 신분증 사본 - 방문 신청 시에는 원본 제시)

4. 가족관계증명서 - 대리인이 신청인의 가족인 경우

 

 

▸근로중단확인서 서식 다운로드

상병수당 서식

 

 

국민건강보험공단  확인·심사

 

✅ 소득·재산 및 자격 심사

✅ 수급 기간의 적정성 심사

✅ 상병수당 지급

 

 

급여지급

 

✅ 건보공단이 심사를 통해 결정한 의료이용일수를 바탕으로 대기기간, 수급요건 미충족 기간, 최대보장기간 등을 반영하여 결정합니다.

 

• 상병수당 최종 급여일수 × 47,560원 

상병수당 급여액

 

✅ 급여지급은 신청일로부터 30일 이내에 급여 지급이 원칙입니다.

*지급 지연이 가능한 경우

1. 서류 보완 요청 또는 연장 신청 등 발생 시 30일 이내의 범위에서 급여 지급 지연 가능

 

 

기타 안내사항

 

✅  문의 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000) 및 공단 지사

지자체	관할지사	소재지	전화번호
경기 용인시	용인서부지사	경기도 용인시 기흥구 죽전로 58(보정동) 6,7,8층 상병수당운영팀	031-329-4160
전북특별자치도  익산시	익산지사	전북특별자치도 익산시 고봉로 285(영등동) 상병수당운영팀	063-840-8620

 

✅ 이의신청  처분 통지받은 날로부터 30일 이내 재심신청 가능 (방문, 우편(등기), FAX)
✅ 모바일 조회 건강보험공단 모바일 앱(The건강보험) 통해 진행상황 확인

 

 

 

연장신청

 

✅ 근로복귀 전 질병·부상이 회복되지 않은 경우 수급기간 연장신청 가능합니다.

 

신청대상 및 신청기한

 

✅ 신청대상 상병수당을 신청하여 지급받았으며, 그와 동일 상병으로 추가 의료이용이 발생한 자

✅ 상병요건 최초 신청한 건과 동일한 상병으로 1차 신청 건의 입원 초일로부터 3개월 이내 발생한 경우

예외적인 경우

1. 장기간의 치료가 필요한 중증환자의 경우 예외적으로 주·부상병(1·2부 상병)이 동일한 경우 인정

• 주상병 : 치료나 검사에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 상병(의료자원을 가장 많이 사용하게 했던 질환)을 말하며 첫 번째 자리에 기재합니다.(상병분류구분 1)
• 부상병 :  진료기간 중 주상병과 함께 있었거나 발생된 병태로서 환자 진료에 영향을 주었던 상병으로 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재합니다.(상병분류구분 2)
  

 

✅신청기한 이전 신청 건의 동일상병 인정기간 종료일로부터 60일 이내에 신청

 

의료이용 증빙서류 발급

 

✅ 의료기관에 방문하여 전체 의료이용일에 대한 증빙서류 발급

이용내역	보험자격(자동차보험 등) 및 진료일자 확인 가능 서류	진단명 등 진료내역 확인 서류
입원	진료비 납입확인서(또는 진료비 계산서·영수증)	진단명 포함 입원요약지 또는 입퇴원기록지
외래		진단명 포함 외래 통원치료확인서 또는 진료확인서

 

 

신청방법 및 제출서류

 

✅ 신청방법은 최초 신청 시와 동일

• 국민건강보험 홈페이지(민원 여기요 > 개인민원 > 보험급여 > 상병수당 신청)
• 관할 지사(용인서부지사, 익산지사) 방문, 우편 또는 팩스(FAX)

 

 

상병수당 신청 바로가기 👆

 

 

✅ 구비서류 제출

• 의료기관에서 발급한 의료이용 증빙서류
• 자영업자인 경우 사업 활동 및 매출신고서, 매출증빙서류

입 초일이 속한 달의 전월 매출로 아래 자료만 인정

1. 신용카드 전표

2. 현금영수증 전표

3. 세금계산서

• 사업장 근로자만 해당되는 근로중단확인서

1. 상병수당 신청기간 동안 근로 중단 및 보수미지급 내역

2. 사업주가 직접 작성을 합니다. 

3. 대표가 직접 작성하기 어려운 경우

• 인사·복무 담당 부서
• 신청인이 근무하는 해당 부서에서 작성하고 사업장 직인을 찍어 제출이 가능합니다.

• 대리인 신청 시 : 위임장, 가족관계증명서 등 추가 구비서류 필요

1. 위임장

2. 신청인 신분증 사본

3. 대리인 신분증 사본 - 방문 신청 시에는 원본 제시)

4. 가족관계증명서 - 대리인이 신청인의 가족인 경우

 

▸근로중단확인서 서식 다운로드

상병수당 서식

 

 

국민건강보험공단  확인·심사

 

✅ 수급 기간의 적정성 심사

✅ 방문 또는 유선으로 근로 중단여부 확인

✅ 지급결정 및 통보 

 

 

급여지급

 

✅ 연장 신청 건은 대기기간 제외하지 않고 급여일수를 산정합니다.

 

• 상병수당 최종 급여일수 × 47,560원

상병수당 급여액

 

 

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